domingo, julio 19, 2009

viejos temas de actualidad: PDD




Aunque el tema no es la "píldora del día después", sino una ley que asegure toda la orientación y prestaciones necesarias para que las parejas chilenas puedan planificar su fertilidad y su reproducción, el debate se ha concentrado en el levonorgestrel y sus efectos.
La ley considera que para el control de la fertilidad toda la información, asesoría médica y psicológica, y todos los métodos anti-conceptivos deben estar al alcance de las mujeres chilenas, y consagra la responsabilidad del Estado de asegurarlo. Frente a ese proyecto uno pudiese tener dos buenas preguntas: a) ¿será adecuado/necesario el uso de anticonceptivos "de emergencia"? y b) ¿estamos seguros de que el efecto de estos fármacos es necesariamente anti-conceptivo y no micro-abortivo?... y bueno, podría tener más, pero con estas dos, ya nos podemos entretener un rato.

a) Para empezar, yo descarto intuitivamente la idea de que la pildorita de emergencia pudiese servir para reducir significativamente el aborto. Toda la oposición ha hecho ver cariñosamente que ese efecto no lo ha logrado ni la PDD ni la legalización del aborto en ninguna parte del mundo, y creo que pueden tener razón. En general, la ley es muy mala para construir realidades; lo es en el ámbito de la delincuencia y también en el de la salud pública.
Pero existen "emergencias" en el ámbito de la reproducción, qué duda cabe. Lo podrían atestiguar los jóvenes que se han iniciado sexualmente sin haberlo planificado madura y anticipadamente, los que ven cómo sus métodos favoritos fallaron porque el condón se rompió, los que simplemente decidieron a último momento que sí querían tener relaciones sexuales, o las víctimas de violación. Y ojo que esto pudiese ser tremendamente grave en los casos en que la pareja está infectada de VIH, o en casos de mujeres con enfermedades que comprometen su sobrevida en caso de quedar embarazadas. No estamos hablando de aborto, sino de anti-concepción de emergencia, para que habiéndose presentado las circunstancias inusuales de la emergencia, se pueda afrontar la situación antes de comprometer en ello a un tercero. Y no se trata aquí de suponer que esto abrirá la oportunidad de una vida sexual más insegura "porque total hay PDD", porque como ya sabemos, la ley es muy mala para construir realidades, y porque el levonorgestrel es una bomba hormonal que para una vez está bien, pero no para hacerlo normal. Esto entendemos por emergencia, no se haga el gil.

b) Con mayor razón, entonces es importante saber si la PDD es segura como anti-conceptivo de emergencia.

Convengamos que en un país como el nuestro en que el aborto es ilegal y transversalmente repudiado por un sector amplio de la sociedad, uno puede aceptar los efectos secundarios hormonales en la madre que se recuperará pronto, pero comprometer la vida del embrión es totalmente inaceptable.

Y entonces, la historia con el levonorgestrel es la siguiente:
Es una molécula parecida a la progesterona. En las mujeres, la ovulación depende de los cambios en las concentraciones de hormonas a lo largo del ciclo y ocurre después de un aumento transitorio de los estrógenos, mientras la progesterona está baja. Con una cantidad grande de una progestina circulando como el levonorgestrel, se inhibe la ovulación. Asi han funcionado muchos anti-conceptivos siempre y de hecho es la razón por la cual las mujeres no ovocitan mientras están embarazadas: tienen concentraciones altas de progesterona. Es más, cuando las parejas se hacen fertilización in vitro, la mujer recibe progestinas que preparan su endometrio para la implantación ya que no produce progesterona por sí misma. Es decir, las progestinas son pro-gesta, pro-implantación, y para burlarse un poco: pro-vida.

Ok, entonces ¿por qué podría tener efecto abortivo?
Hace unos años, algunos científicos se pusieron a probar la efectividad de diversos métodos anticonceptivos administrados días antes y después de la ovulación, siguiendo las historias de las mujeres que los solicitaban en los consultorios y encontraron que comparado con la probabilidad de embarazo estimada por los estudios clásicos, el levonorgestrel parecía ser muy eficaz INCLUSO DESPUÉS DE HABER OVULADO!! Esto solamente sería posible si tuviera un efecto sobre el oocito ya fecundado, es decir aborto. Esto sin embargo es apenas una sospecha, puesto que el estudio no fue pensado para hablar sobre el mecanismo de acción, sino para comparar cuán efectivos eran los distintos métodos, y no documentaba con exactitud el día de ovulación, puesto que no se examinó, sino que se les preguntó a las mujeres. Como todas las lectoras saben, las mujeres fallan normalmente en uno o dos días al estimar la fecha de ovulación. En fin, de todos modos es una sospecha interesante que abrió el apetito de los grupos que trabajan en reproducción humana (entre ellos el grupo del Dr. Croxatto) por saber cuáles son exactamente los mecanismos por los que actuaría el levonorgestrel.

Desilusión. En ratas y en monos el fármaco no sirve después de la ovulación. Pero esperen. Eso es muy bueno si ud. no quiere abortar, porque la PDD administrada 24 horas antes de ovular aún inhibe la ovulación robustamente. Es decir, si le damos a ratas y monos la PDD antes de ovular, no hay embarazo porque no hay óvulo que fecundar; pero si se les da después de ovular no pasa nada y las hembras se preñan en la proporción normal. ¿Pero será esto válido para los humanos?
En la revista Contraception de Junio del 2008 (estuvo disponible en línea al menos 6 meses antes) apareció un artículo de Novikova et. al. mostrando un estudio piloto en mujeres Australianas, que resultaba robustamente consistente con la observación hecha en ratas y monos, aunque estadísticamente incapaz de demostrar definitivamente que el levonorgestrel no sería abortivo. Pero esta vez, el estudio es hecho con una medición fina del momento de la ovulación. Si las mujeres toman la PDD después de ovular, su probabilidad de embarazo es practicamente normal.
Dos contrargumentos salieron al camino: es un estudio piloto sin la significancia estadística necesaria para abolir la tesis de "la duda razonable" planteada por los Dres. Santos y Ventura-Juncá (Bioéticos de la PUC) y las mujeres en oceanía son más fértiles que las americanas, por lo que el estudio no es comparable. Otros han sostenido la idea de duda razonable basados en el prospecto que viene con el Postinor-2 y que indica que el fármaco "podría impedir la implantación". Pero a la luz de los estudios científicos, es obvio que la farmacéutica tomó esa precaución hace mucho tiempo y por si acaso.

La semana pasada en Tolerancia Cero el Dr. Croxatto hizo un anuncio que pasó piola pero que me sorprendió. Este anuncio ha sido confirmado durante la semana por cartas en los diarios y se espera su publicación en revistas científicas especializadas. Su grupo ha estado trabajando en un estudio con mujeres chilenas, que actualmente ha revisado alrededor de 400 casos, y que confirma la vieja hipótesis: el levonorgestrel actúa exactamente como siempre ha sido lógico que actúe, inhibe la ovulación y no tiene efectos sobre la implantación.

Es decir, hay buena evidencia teórica y experimental que afirma que la PDD no es abortiva y hay una rebuscadísima sospecha estadística sin ningún estudio que la avale, tratando de hallar un efecto abortivo. Habría que decir que el año pasado leí un paper en que trataban de observar efectos del levonorgestrel en células endometriales humanas en cultivo, y aún así no se encontró la menor diferencia. Con todo, digamos que hoy 19 de julio de 2009 no hay ninguna razón para continuar en la oscuridad de la "duda razonable".

Por cierto, la duda siempre es un buen argumento transitorio, si es que usté está dispuesto a aceptar las conclusiones que finalmente despejen esa duda. Lo demás es "oscurantismo".

Yo lo he dicho antes, si esta pequeña probabilidad de afectar el curso del embarazo preocupa tanto a los eminentes bioéticos de nuestra universidad, deberían proponer a las embarazadas vivir en el campo, lejos del smog de la ciudad, no ingerir ningún medicamento y JAMÁS seguir sus antojos invernales de sopaipillas pasadas o ver películas donde salga Brad Pitt. Les puedo asegurar que esto afecta sus hormonas mucho más peligrosamente.

Dedico este post a los diputados Forni y Kast, y a mi estimado profesor Dr. Manuel Santos, para que abandonen la sombra de sus guaridas y se asomen a la luz del conocimiento racional. Y para que se hagan cargo de las décadas de uso de DIUs en Chile, máquinas impunemente abortivas.

4 comentarios:

Andrés dijo...

Notable.

Frente a los argumentos qué se puede decir. Entiendo que, digamos, esta es una verdad "relativa" hasta que aparezca un estudio con solidez estadística como para entrar nuevamente en la duda razonable. ¿o no?

¿Que piensas Oscar de la postura de los profes y en general de quienes sostienen una opinión distinta de la tuya? Lo pregunto en ánimo de buscar una razón para tanta insistencia. Digamos: si ya es hiper razonable pensar y entender que la pdd no es abortiva y eso: ¿por que seguir afirmando lo contrario?

Que BUENO que vuelves a escribir,

slds,

Marcelo dijo...

Me cuesta el tema, porque me parece increíble que algunas de las personas francamente razonables que conozco sigan insistiendo con argumentos por lo menos rebuscados, incluso en un nivel en el que normalmente no se atreverían a argumentar.

Ahora, increíble o no, está ocurriendo incluso hoy.

Supongo que hay ocasiones y debates en que el objetivo deja de ser dialéctico y se trata solamente de tener razón. Es muy jodido eso de tener razón, de obligatoriamente tenerla por el motivo que sea (yo veo aquí dos: costumbre, ego); conduce a pérdida de la perspectiva.

cuándo nos vemos?

O.

Andrés dijo...

hoy es un buen día.

Crisan... dijo...

Notable, ahora entiendo mucho más.
Gracias por la extensa aclaratoria,aunque hay gente que sigue sin entender, respecto a los DIU, además de abortivos son inseguros se muchas mujeres que se han embarazado con ellos

saludos
c.